經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
　　
　　一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
　　
　　二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。
　　
　　三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。
　　
　　四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
　　
　　五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
　　
　　六、其他事宜：
　　以上條款由省公醫(yī)辦負責(zé)解釋。
　　本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。　　
　　
　　轉(zhuǎn)診人簽字：
　　年月日
　　
　　享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：
　　年月日　　　　年月日