機(jī)動(dòng)車輛投保單
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　　投保人：________________________　　　　　　　　　　　　編號(hào)：
　　
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　　│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險(xiǎn)　　│第三者責(zé)任險(xiǎn)　│　　保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)│
　　│牌子│號(hào)碼│途│或　├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
　　│　　│　　│　│座位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)│基本保│固定保│　　　　　　　│
　　│　　│　　│　│　　│金額│率│費(fèi)　│險(xiǎn)　費(fèi)│險(xiǎn)　費(fèi)│　　　　　　　│
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　　│　　│　　│　│　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　　│
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　　│總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫(xiě)）　　　│　地　址：　　　　　　　　　　　　│
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　　│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫(xiě)）　　　│　電　話：　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　自　年　月　日　時(shí)起　　│　聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　│
　　│保險(xiǎn)期限　個(gè)月　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　至　年　月　日二十四時(shí)止│　開(kāi)戶銀行　　　　單位簽章　　　　│
　　├────────────────┤　及帳號(hào)　　　　　　　　　　　　　│
　　│注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力│　　　　　　　　　　年　月　日　　│
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