保單號：_________
投保人：_________　　
地址：_________　　
電話：_________
茲將下列船舶向本保險公司投保國內船舶保險：
┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐
│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險│費率│保險費│承運貨物責│
│船號│　　│　　│年份│或馬力│噸　│金額│　　│　　　│任險保險費│
├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤
│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│原值│　　│　　　│　　　　　│
│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│凈值│　　│　　　│　　　　　│
│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│估價│　　│　　　│　　　　　│
├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤
│船行范圍：　　　　　　　　　　　　　│船行證書編號：　│投保人簽章：│
├──────────────────┴────────┤　　　　　　│
│總保險金額：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────────────────────────┤　　　　　　│
│保險費總數：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────────────────────────┤ 年　月　日 │
│保險期限：個月自　年　月　日零時起至　年月日二十四時止│　　　　　　│
├─┬───────────────┬─────────┤　　　　　　│
│分│船殼及附屬設備：　　　　　　　│備　注：　　　　　│代理單位蓋章│
│項├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│
│保│機器設備及附件：　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
│險├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│
│金│舵、桅、錨、櫓子船：　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
│額├───────────────┤　　　　　　　　　│年　月　日　│
│　│其他附屬船具：　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
└─┴───────────────┴─────────┴──────┘
注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發(fā)保險單之前，不發(fā)生保險效力。