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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

添加時間:2017-11-26 23:59:50
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 甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
  乙方:___________________(患方)
  
  甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
  
  一、患者基本情況:
  姓名:_________  年齡:______  性別:_____  籍貫:_________________  住 址:_______________
  身份證號:______________________  住院號:_____________________ 疾病診斷:________________________________________________________治療結(jié)果:________________________________________________________  二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:__________________________
  三、醫(yī)療事故原因:____________________________________________
  四、賠償數(shù)額
  1、醫(yī)療費(fèi):__________元;
  2、誤工費(fèi):__________元;
  3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):__________元;
  4、陪護(hù)費(fèi):__________元;
  5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):__________元;
  6、殘疾用具費(fèi):__________元;
  7、喪葬費(fèi):__________元;
  8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):__________元;
  9、交通費(fèi):__________元;
  10、住宿費(fèi):__________元;
  11、精神損害撫慰金:__________元;
  12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi):__________元(不超過2人)
  合計:__________元
  五、賠償款給付時間:____________________
  六、違約責(zé)任
  七、其他
  1、出院處理:____________________
  2、如為死亡患者,尸體處理:______
  3、其他:________________________  八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。       甲方:_____________    乙方:____________
代理人:___________    代理人:__________
日期:_____________    日期:____________
見證人:___________    日期:____________ 注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減   
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