年　　月
　　
　　┌────────────────────────────────────────┐
　　│本表經(jīng)承運(yùn)人簽蓋運(yùn)輸合同專(zhuān)用章后，具有月度運(yùn)輸合同效力，有關(guān)承運(yùn)人與托運(yùn)人、收貨│
　　│人之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系和責(zé)任界限，按《水路貨物運(yùn)輸規(guī)則》及運(yùn)雜費(fèi)用的有關(guān)規(guī)定辦理│
　　│ ?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?│
　　└────────────────────────────────────────┘
　　

　　起運(yùn)地：　　提出日期：　年　月　日　　 編號(hào)：
　　
　　┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┐
　　│ 貨　 名　│到達(dá)港(地 │換裝港（地│　收貨人　│　托運(yùn)量　│　 核定量　 │　備　 注　 │
　　│　　　　　│　?。　々Α　。　々Α　　　　々Α　　　　々Α　　　　　々Α　　　　　々?br>　　│　　　　　│　　　　　├──┬──┤　　　　　├──┬──┼──┬───┤　　　　　　│
　　│　　　　　│　　　　　│第一│第二│　　　　　│重量│體積│重量│ 體積 │　　　　　　│
　　├─────┼─────┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼───┼──────┤
　　│　　　　　│　　　　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　　　│
　　├─────┼─────┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼───┼──────┤
　　│　　　　　│　　　　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　　　│
　　├─────┼─────┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼───┼──────┤
　　│　　　　　│　　　　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　　　│
　　├─────┼─────┴──┴──┴─────┴──┴──┴──┴───┴──────┤
　　│ 特約事項(xiàng) │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└─────┴─────────────────────────────────────┘
　　

　　
　　提計(jì)劃單位：　　　　　　
　　托運(yùn)人（簽章）　　　　　 承運(yùn)人（簽章）
　　地　　　址：　　　　　　 電　話(huà)：　　
　　說(shuō)明：
　　1．補(bǔ)充計(jì)劃使用此表，加蓋紅色“計(jì)劃外”字樣。
　　2．規(guī)格：長(zhǎng)14厘米，寬23厘米。